В отдел социальной защиты населения

                                        администрации _____________________

                                        района Санкт-Петербурга

ЗАЯВЛЕНИЕ

ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ

От _______________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: __________________________________________________,

и постоянно зарегистрированного в Санкт-Петербурге.

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________

                                       (наименование, номер, кем выдан,

___________________________________________________________________________

                        дата выдачи, дата рождения)

Законный представитель ____________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество, документ, удостоверяющий

___________________________________________________________________________

  полномочия: наименование, номер, кем выдан, дата выдачи, адрес, телефон)

Прошу назначить мне  ежемесячную  доплату  к  пенсии  на  основании  Закона

Санкт-Петербурга от 05.05.2005  N 153-21  "О  доплате  к  пенсии  отдельным

категориям военнослужащих и членам семей военнослужащих в Санкт-Петербурге"

и перечислять ее

___________________________________________________________________________

                 (почта, кредитные организации - указать)

В случае возникновения обстоятельств, влияющих на изменение или прекращение

ежемесячной доплаты к пенсии, обязуюсь сообщить в отдел  социальной  защиты

населения по месту жительства в десятидневный срок.

Перечень представленных документов:

    1. __________________________________________________

    2. __________________________________________________

    3. __________________________________________________

    4. __________________________________________________

Заявление и документы __________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

приняты _____________ и зарегистрированы под N _____, ____________________.

           (дата)                                     (подпись специалиста)

                                Уведомление

Заявление и документы _____________________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

приняты _____________ и зарегистрированы под N _____, ____________________.

           (дата)                                     (подпись специалиста)