Санкт-Петербургское

                         государственное учреждение

                          "Городской информационно-

                                   расчетный центр"

                                пр. Шаумяна, д. 20,

                            Санкт-Петербург, 195112

                                 ИЗВЕЩЕНИЕ

             О НАЗНАЧЕНИИ ВЫПЛАТЫ КОМПЕНСАЦИИ СТРАХОВОЙ ПРЕМИИ

             ПО ДОГОВОРУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ

              ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ

Ф.И.О. инвалида (ребенка-инвалида) ________________________________________

___________________________________________________________________________

Год рождения ________________ Адрес _______________________________________

_______________________________ Телефон ___________________________________

Категория инвалида (инвалид Великой  Отечественной  войны,  инвалид  боевых

действий, участник Великой Отечественной войны - инвалид вследствие  общего

заболевания, инвалид вследствие общего заболевания, ребенок-инвалид, другие

категории).

___________________________________________________________________________

По линии какого ведомства получает пенсию (Пенсионный фонд РФ, Министерство

обороны РФ, Министерство внутренних дел РФ, Федеральная служба безопасности

РФ и др.)

___________________________________________________________________________

Реквизиты банка и номер лицевого счета  (для  получения  компенсации  через

банк)

___________________________________________________________________________

Полный почтовый адрес (для получения компенсации через почтовое отделение)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Автомобиль (марка автомобиля) _____________________________________________

мощность двигателя (л.с.) __________, государственный номер _______________

(заполняются на основании паспорта транспортного средства с  отметкой  "Без

права продажи, передачи и отчуждения").

Страховой  полис  обязательного  страхования  гражданской   ответственности

владельцев транспортных средств N ________________________________________.

Размер страховой премии ____________ руб. _____________ коп.

Размер 50-процентной  компенсации,  подлежащей  выплате, ____________  руб.

____________ коп.

                                      Дата назначения _____________ 200_ г.

                               Начальник отдела социальной защиты населения

                        администрации _____________ района Санкт-Петербурга

                        ______________________    _________________________

                              (подпись)              (расшифровка подписи)